DA INVIARE ALL’ORGANIZZAZIONE, VIA MAIL A :
FRANCOCERA@ALICE.IT COMPILATO IN TUTTE LE SUE PARTI. (VERRA’ FIRMATO ALLA PRIMA OCCASIONE).
Io sottoscritto (cognome)………...................................... .......(nome)….................................... ........
Nato a ………….............................................. .........................il ...................…………...................
Residente a …...............................................CA P.............. …Regione......................................….
Via....................................……..N°..... .……..telefono…..……............................fax… ..............……
E-mail……..@……..
Appartenente alla A.S.D……………...................prov. della A.S.D………regione della ASD………
Tessera UISP N°……………........................................... .....................rilasciata il................………
Licenza MINIMOTO UISP N°……….................................visita medica scadenza…………............
Chiedo l’iscrizione 2009 per i seguenti campionati minimoto UISP:
Trofeo Italia Minimoto.
Campionato Regionale Minimoto Lombardia-Piemonte
Campionato Interregionale Lombardia & Piemonte
Per la Classe ……Pulcini / Primavera / Ragazzi / Senior A / Senior B / Senior C / Senior C
N° di gara (aggiungere alternative)……................moto Marca............…….Motore Marca…….................a ….tempi
Consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 T.U. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti la verità DICHIARO:
La minimoto da me utilizzata risponde ai requisiti richiesti dai Regolamenti della Lega Motociclismo UISP;
Di indossare adeguato abbigliamento protettivo nello svolgimento di ogni prova o gara;
Di avvalersi dell’assistenza del sig…………munito di tessera UISP motociclismo N°………rilasciata il………
Di versare la tassa di iscrizione nei modi previsti.
Data e luogo dove si intende partecipare..........LUOGO........................ .................................................. DATA..........................
Dichiaro inoltre di aver preso visione e approvare i regolamenti della Lega Motociclismo in materia di competizioni
Luogo…………..…...................data..........…………… firma del pilota………………………………………………………..
Se minorenne firma del genitore…………………………………………………………………………….
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In riferimento al D.L. 196 del 30-06-2003 “Tutela della persona e degli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali” do il mio consenso affinché i sopra indicati dati personali siano raccolti e trattati secondo quanto disposto dallo stesso citato Decreto.
Luogo…………..…..............................data………… ...........…firma del pilota………………………………………………………..
Se minorenne firma del genitore……........................................ ……………………………………………………………………….
Istruzioni per la compilazione del Modulo Iscrizione
· Luogo, data, firma: lasciare libero lo spazio per le firme che saranno apposte in originale il giorno della gara, dove sarà richiesta fotocopia del documento d’identità del maggiorenne.
· Trascrivere i dati richiesti al posto dei puntini
· ASD: nome del Motoclub del pilota
· Regione della ASD: indicare la Regione del Moto Club di appartenenza.
· Per le minimoto Import specificare al meglio la Marca
· Classe: cancellare quanto non interessa
· Pass meccanico: ogni pilota può utilizzare 1 solo pass, inserire i dati negli appositi spazi.
Alla prima partecipazione sarà obbligatorio mostrare la licenza e la tessera UISP del pilota