RICHIESTA PARTECIPAZIONE REGIONALE M.R.C. MOTORSPORT 2012

Domanda di partecipazione al Trofeo Regionale M.R.C. Motorsport :
Lombardia ( ) Piemonte ( )
Nella Categoria Mini Moto & Pit-Bike:
Junior ( ) Master ( ) Sport ( ) Pro ( ) Pit-Bike ( )
Dati Personali:
Cognome_____________________________________
Nome________________________________________
Residente a ___________________________Prov.____
In Via _______________________________N°_______
C.Fiscale ______________________________________
Numero Gara _________ Moto_____________________
Licenza M.R.C. :: n°_________
*** Assenso Genitori (per minori obbligatorio)***
***Firma genitore (______________________________)***
Data ________________Luogo_____________________

Firma per accettazione ____________________________